Quelle attitude adopter en cas de refus de remboursement de la part de la mutuelle
Il est possible dans certaines situations que la mutuelle refuse de rembourser. Dans ce cas là, il est indispensable d’avoir la bonne attitude. Alors que faire ?
D’abord connaître les règles
Il est important de savoir ce que la mutuelle a le droit de faire et ce qu’elle ne peut pas faire.
Il faut savoir que dans le cadre des contrats « responsables », la mutuelle n’a pas le droit d’imposer un questionnaire médical avant l’adhésion ou d’exclure certaines pathologies des remboursements. Les contrats « responsables » constituent la grande majorité des formules proposées par les mutuelles car elles en retirent des avantages fiscaux.
Mais, toujours dans le cadre des contrats responsables, les mutuelles ont le droit de ne pas prendre en charge une hospitalisation en cours ou d'imposer des délais de carence sur certaines prestations plus coûteuses.
Il est important de bien lire les devis proposés par les courtiers pour savoir s’ils sont en adéquation avec votre situation avant de vous lancer.
Un autre point à mentionner est le devoir qu’a la mutuelle de mentionner clairement toutes les conditions d’exclusion. Ainsi en vertu de l'article L 113-1 du Code des assurances, les assurances santé ont l'obligation de préciser clairement, dans chaque contrat, quelles sont les exclusions. Celles-ci doivent être mises en valeur en gras, encadrées ou rédigées dans une police de caractère différente des autres clauses du contrat afin de garantir le maximum de visibilité pour le signataire. L'exclusion devra être la plus claire et détaillée possible.
Et il faut savoir qu’en cas de litige sur les conditions d’exclusion, c’est en général l’assuré qui bénéficie de l’avantage.
Que faire en cas de litige ?
Malgré toutes les mesures que nous avons soulignées plus haut, il y a toujours des possibilités de désaccord entre l’assuré et son assureur. Dans ce cas, plusieurs solutions sont possibles.
Dans un premier niveau, il est important de s’adresser à la mutuelle. Tout d’abord au conseiller habituel qui peut renégocier le contrat et aboutir à une solution écrite dans l’intérêt des deux parties. Puis en cas d’échec, s’adresser aux échelons supérieurs tels que la direction de la qualité et le service clientèle afin de revoir le contrat en profondeur. Bien entendu, la procédure doit se faire via une lettre recommandée avec accusé de réception.
Lorsque la première étape ne marche pas, l’assuré peut s’adresser à un médiateur en assurance. Il s’agit d’une autorité indépendante dont la vocation est de trouver des solutions amiables en cas de litige sur l'interprétation d'un contrat d'assurance. Le médiateur en assurance communique sa décision dans un délai de 3 à 6 mois après la demande. En général, les coordonnées du médiateur sont indiquées sur le contrat et il est issu des institutions suivantes le Groupement des Entreprises Mutuelles d'Assurance (GEMA) ou la Fédération Française des Sociétés d'Assurance (FFSA).
Si toutes ces solutions sont épuisées, l’assuré devra en référer aux tribunaux
Nos thémes
Comment conserver sa mutuelle d'entreprise en cas de retraite ?La question du choix de la mutuelle est certainement l’une des questions qui préoccupent le plus les salariés au moment du départ à la retraite. La mutuelle d’entreprise est souvent perçue comme inaccessible après la retraite ce qui oblige de nombreux...
Vers un regroupement des petites mutuellesLa loi qui prévoit l’obligation d’assurance pour tous les salariés du privés d’ici 2016 aura certainement un impact sur la structure du marché des mutuelles. En effet, pour faire face aux géants du marché, les petites mutuelles n’auront...
Une mutuelle obligatoire dans toutes les entreprises d’ici 2016Il s’agit de l’une des mesures phares de l’accord signé par les partenaires sociaux sur la sécurisation de l’emploi : la mutuelle obligatoire pour tous les salariés. En clair, la mutuelle obligatoire sera étendue aux petites et moyennes entreprises. Quelles...
La complĂ©mentaire santĂ© du travailleur non salariĂ© TNSla déduction dite « Madelin » permet au travailleur non salarié de profiter de véritables avantages sur les cotisations, alors quelles sont les spécificités de ces contrats ? L'organisme conventionné est un interlocuteur inévitable. Les...
Une forte augmentation des ruptures de contrat de mutuelleParce qu’elles veulent opter pour une autre mutuelle ou parce qu’elles ne veulent plus bénéficier des prestations de santé, de nombreuses personnes décident de rompre leurs contrats de mutuelle. Alors pourquoi sont t’elles si nombreuses ces derniers...
Des changements dans la hauteur des indemnisations pour les dĂ©penses de santĂ©La loi Douste-Blazy a, depuis 2004, effectué des modifications dans le niveau des indemnisations des dépenses de santé. Dans ce cadre, l’adhérent est tenu de respecter un parcours de soins coordonné et s’il ne le fait pas, il peut payer cher de sa poche ! Une...
La nouvelle : Mutuelle entreprise pour les salariĂ©s dans la restauration rapideLa mise en place d’une mutuelle santé réservée principalement au salariés travaillant dans le domaine de restauration rapide est réalisée en février dernier suit un accord entre les syndicats de salariés (CFE-CGC, CFTC, CGT et FO) et le syndicat...
Comment fonctionne la mutuelle obligatoire pour le conjoint ?Il arrive souvent que le conjoint obtienne une mutuelle obligatoire. Dans ce cas, le couple peut envisager de souscrire à la même mutuelle pour réduire ses charges. Pourtant certaines situations peuvent remettre en cause cette décision et obliger les deux conjoints à...
La mutuelle peut t'elle exclure un adhĂ©rent ?La plupart des mutuelles élabore des formules dites « responsables ». Ces formules sont pour elles l’occasion de profiter de certaines facilités fiscales et également d’une certaine image de qualité. En principe, il leur est interdit d’imposer...
Comparatif mutuelle: les critères pour calculer le Comparatif mutuelle: les critères pour calculer le tarifVous souhaitez savoir comment se calcule le tarif de votre contrat santé, à savoir que d’une mutuelle à une autre, les tarifs de cotisation peuvent varier du simple au triple pour les mêmes prestations. Votre assurance complémentaire santé tient compte de...