Des changements dans la hauteur des indemnisations pour les dépenses de santé
La loi Douste-Blazy a, depuis 2004, effectué des modifications dans le niveau des indemnisations des dépenses de santé. Dans ce cadre, l’adhérent est tenu de respecter un parcours de soins coordonné et s’il ne le fait pas, il peut payer cher de sa poche !
Une définition du parcours de soins coordonné
Cette méthode permet à l’adhérent d’opter pour le praticien de son choix pour tous les soins et de le consulter à toutes les occasions. C’est le médecin que vous aurez choisi qui devra vous guider dans votre parcours de soins et établir pour vous un suivi médical et une prévention personnalisée. Celui que vous aurez choisi peut être un généraliste ou un spécialiste, il peut officier dans le secteur 1 ou 2. Afin de suivre à la lettre toutes les dispositions du parcours de soins, il est nécessaire de contacter d’abord votre médecin habituel. C’est à lui de vous adresser, si le cas l’exige, au spécialiste de santé adapté (spécialiste, médecin, hospitalier….). Toutefois, il y a des médecins que vous pourrez contacter directement sans passer par votre médecin habituel. Il s’agit du chirurgien-dentiste, du gynécologue, de l’ophtalmologue, du psychiatre, du stomatologue ainsi que de la sage femme. Les urgences, la distance importante et certains cas particuliers autorisent également à consulter d’autres médecins sans recommandation de votre médecin habituel et de bénéficier d’un remboursement sur la base des tarifs conventionnés, c'est-à-dire 70% du tarif de base (en retirant de 1€ de cotisation forfaitaire)
Les cas d’exclusion du parcours de soins coordonnés
Dans le cas où vous n’avez pas fait connaître votre médecin habituel ou si vous avez fait des consultations avec un autre médecin sans l’avis de votre médecin habituel (hormis les médecins cités dans les exceptions), vous êtes exclus du parcours de soins coordonné. Et de ce fait, l’assurance maladie ne vous indemnise que de 3 0% de la base du tarif conventionné (en retirant la cotisation forfaitaire de 1€).
Les devoirs des mutuelles
Avec l’avènement de la loi Douste-Blazy, les mutuelles appelées responsables indemnisent seulement les actes médicaux réalisés dans le respect du parcours de soins coordonnés. Les augmentations occasionnées par le non respect du parcours de soins ne sont pas indemnisées. Ainsi lorsque vous décidez de votre propre initiative de contacter un médecin spécialiste, votre complémentaire ne prendra pas en charge la différence entre le tarif de base et le montant couvert par l’assurance maladie qui est de 30%. Le ticket modérateur sera donc de 70% du tarif conventionné auquel il faudra rajouter les possibles dépassements d’honoraires.
Il y a parallèlement aux contrats solidaires responsables, qui poussent les adhérents à rester dans le cadre du parcours de soins coordonnés, des contrats non responsables proposés par les mutuelles. Ces contrats ne constituent encore qu’une petite part dans le secteur des mutuelles. Ces formules ne sont pas obligées d’imposer le respect du parcours de soins coordonnés et couvrent les majorations pour toutes les dérogations au parcours de soins coordonnés. Toutefois, ils ont un tarif plus élevé que les contrats responsables et n’offrent pas d’avantages sociaux et fiscaux (au niveau d’un contrat de groupe) et ne sont pas reconnus par la loi Madelin pour les travailleurs indépendants. Bien entendu, c’est uniquement le contrat responsable qui autorise à bénéficier de l’ACS (aide pour accéder à une mutuelle).
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